Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 23 - ФСС РФ)

Руководителю _______________________

____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) территориального

органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов

на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

пеней и штрафов в Фонд социального страхования

Российской Федерации

Страхователь ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица)

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование

от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней

и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в

Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N __________________________________ в банке ______________________________

(полное наименование банка)

ИНН ________________ КПП ___________________ корр/счет ____________________

БИК _________________ ОКТМО _____________________

N лицевого счета <*> ____________________ КБК _____________________________

___________________________________________________________________________

(наименование финансового органа)

___________________________________ _________ ________ ____________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

(обособленного подразделения) <**>

Главный бухгалтер <***> _____________________ ________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от _________________

(дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя _____________ ______________________ __________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя страхователя ________________________________________________