Лицевая сторона. Оборотная сторона

Лицевая сторона Оборотная сторона

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование организации, │ УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N X-X-X <1> │

│ выдавшей удостоверение │ │

│____________________________│Выдано _____________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │в том, что он (она) прошел(а) проверку│

│ │знания требований охраны труда по итогам│

│ │обучения по охране труда продолжительностью│

│ │______ час. │

│ │Место работы _______________________________│

│ │____________________________________________│

│ │ │

│ │Должность __________________________________│

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │____________________________________________│

│ о проверке знания │______ │

│ требований охраны труда │ │

│ │Протокол заседания комиссии по проверке│

│ │знания требований охраны труда │

│ │от "__" ______________ 20__ года N _________│

│ │ │

│ │Действительно до "__" ___________ 20__ года│

│ │Председатель комиссии __________/__________/│

│ │ (фамилия, (личная │

│ │ инициалы) подпись) │

│ │М.П. │

│ │"__" _______________ 20__ года │

└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘