А. Производитель лекарственного средства

Название

Страна

Адрес местонахождения юридического лица

Адрес(а) осуществления деятельности

тел.

факс

адрес электронной почты

Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого производитель лекарственных средств осуществляет деятельность по производству лекарственных средств)

N лицензии

дата выдачи

срок действия

Регуляторный орган, выдавший лицензию

название

адрес

тел.

факс

адрес электронной почты

Документ, содержащий сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения

N документа

дата выдачи

срок действия

Регуляторный орган, выдавший данный документ, содержащий сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения

название

адрес

тел.

факс

адрес электронной почты

Контактное лицо производителя

Ф.И.О.

Должность:

тел.

факс

адрес электронной почты