Приложение N 4. Согласие автора на указание сведений об авторе, указанных в заявлении (Форма)

Приложение N 4

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации программы

для электронных вычислительных машин

или базы данных, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Дата поступления					В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
Согласие автора на указание сведений об авторе, указанных в заявлении
Заявка N		___________________________________________________________________ (указывается при наличии регистрационного номера заявки)

на государственную регистрацию:				Программы для ЭВМ			Базы данных, государственная регистрация

которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса							Базы данных, государственная регистрация
которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса (Отметить знаком "X" вид результата интеллектуальной деятельности)
Название: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ (указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных)
Правообладатель(и) (Заявитель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 7А заявления на государственную регистрацию данной программы для ЭВМ или базы данных.
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Фамилия имя отчество:
Дата рождения: число: _____			месяц: ________			год: ______		Гражданство: _________
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных, необходимой для исполнения полномочий федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных услуг и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект
Место постоянного жительства, включая указание страны:

Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных автор просит: (отметить [X])
	упоминать его под своим именем						не упоминать его (анонимно)

	упоминать его под псевдонимом: ______________________________________________

Подпись автора:

(подпись должна быть расшифрована)
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления)

Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных (Форма) Приложение N 5. Ходатайство о внесении изменений, относящихся к сведениям о правообладателе и (или) об авторе, в том числе к наименованию (для юридического лица) или фамилии, имени, отчеству (последнее - при наличии) (для физического лица) правообладателя, его месту нахождения или месту жительства, фамилии, имени, отчеству (последнее - при наличии) автора, адресу для переписки (Форма)