Приложение N 5. Ходатайство о внесении изменений, относящихся к сведениям о правообладателе и (или) об авторе, в том числе к наименованию (для юридического лица) или фамилии, имени, отчеству (последнее - при наличии) (для физического лица) правообладателя, его месту нахождения или месту жительства, фамилии, имени, отчеству (последнее - при наличии) автора, адресу для переписки (Форма)

Приложение N 5

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации программы

для электронных вычислительных машин

или базы данных, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Дата поступления

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

ХОДАТАЙСТВО

о внесении изменений, относящихся к сведениям о правообладателе и (или) об авторе, в том числе к наименованию (для юридического лица) или фамилии, имени, отчеству (последнее - при наличии) (для физического лица) правообладателя, его месту нахождения или месту жительства, фамилии, имени, отчеству (последнее - при наличии) автора, адресу для переписки

Заявка N

на государственную регистрацию:

Программы для ЭВМ

Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса

Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса

(отметить знаком "X" вид результата интеллектуальной деятельности)

название: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(в соответствии с графой 1 заявления)

Правообладатель(и) (Заявитель)(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, ОГРН и ИНН юридического лица)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу внести изменения, связанные с изменением:

имени автора

имени или наименования заявителя

представителя заявителя

адреса:

места жительства или места нахождения заявителя

автора

для переписки

представителя заявителя

Изменение(я)

Данные в измененном виде:

Причины внесения изменений:

Приложение(я) к ходатайству:

Кол-во стр.

Кол-во экз.

документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (представляется заявителем по собственной инициативе)

ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты государственной пошлины или на уплату пошлины в уменьшенном размере

заменяющие листы заявления

другие документы (указать):

Подписи автора(ов):

Подпись(и) должна(ы) быть расшифрована(ы).

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www1.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве

Подпись(и) правообладателя(ей) или его(их) представителя(ей)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления)