Приложение N 1

Штамп предприятия (организации)

Согласовано:

_________________________________________________________________

наименование территориального органа Минприроды России и

подпись ответственного лица

В государственную налоговую инспекцию по

_________________________________________________________________

(полное название предприятия, организации)

Штамп или отметка налогового органа

Получено "__" _____________ 199_ г.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ РАСЧЕТ │

│ 10-процентных отчислений от платы за загрязнение окружающей │

│ природной среды на _________ год, направляемых в Федеральный │

│ бюджет Российской Федерации │

│ │

│ Наименование │ Размер платы за │ 10-процентная плата │

│ показателей │загрязнение окружающей │ за загрязнение, │

│ │ природной среды │ направляемая в │

│ │ │ Федеральный бюджет │

│ │ │ Российской Федерации │

├─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Iкв. IIкв. IIIкв. IVкв.│Iкв. IIкв. IIIкв. IVкв.│

│ 1.Выбросы вредных│ │ │

│веществ в атмосферный│ │ │

│воздух от стационар-│ │ │

│ных источников заг-│ │ │

│рязнения - всего │ │ │

│в том числе: │ │ │

│ а) за предельно до-│ │ │

│пустимые выбросы │ │ │

│ б) за установленные│ │ │

│лимиты (временно сог-│ │ │

│ласованные нормативы)│ │ │

│ 2. Выбросы вредных│ │ │

│веществ в атмосферный│ │ │

│воздух от передвижных│ │ │

│источников загрязне-│ │ │

│ния - всего │ │ │

│в том числе: │ │ │

│ а) за предельно до-│ │ │

│пустимые выбросы │ │ │

│ б) за установленные│ │ │

│лимиты (временно сог-│ │ │

│ласованные нормативы)│ │ │

│ 3. Сбросы вредных│ │ │

│веществ в водные объ-│ │ │

│екты - всего │ │ │

│в том числе: │ │ │

│ а) за предельно до-│ │ │

│пустимые выбросы │ │ │

│ б) за установленные│ │ │

│лимиты (временно сог-│ │ │

│ласованные нормативы)│ │ │

│ 4. Размещение отхо-│ │ │

│дов в пределах уста-│ │ │

│новленных лимитов │ │ │

│ 5. ВСЕГО плата за│ │ │

│загрязнение окружаю-│ │ │

│щей природной среды: │ │ │

│в том числе: │ │ │

│ а) за предельно до-│ │ │

│пустимые выбросы, │ │ │

│сбросы │ │ │

│ б) за установленные│ │ │

│лимиты (временно сог-│ │ │

│ласованные нормативы)│ │ │

│ │ │ │

└─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘