Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минсельхоза России от 01.03.2016 N 80 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности,...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица <1>

3

Фирменное наименование юридического лица <1>

4

Организационно-правовая форма юридического лица

5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

7

Адреса мест осуществления деятельности

8

Телефон

9

Адрес электронной почты <1>

10

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11

Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

13

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Форма) Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам)