Приложение N 6. Заявление о выплате неполученных неработающим трудоспособным лицом сумм ежемесячной выплаты в связи со смертью ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ СУММ

ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель (законный или уполномоченный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся

неполученной в связи со смертью

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка-инвалида

в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать

отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи по адресу:

└─┘

__________________________________________________________________________;

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

ежемесячной выплаты)

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (полное наименование кредитной организации)

на счет N ____________________________________________________________;

(номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (полное наименование

иной организации)

__________________________________________________________________________,

по адресу _________________________________________________________________

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

ежемесячной выплаты)