Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ

УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида

в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,

осуществлявшего уход)

с ____________

(дата)