Приложение N 15. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной │

│ суммы патентной пошлины │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│N заявки │

│(номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Название полезной модели │

│(указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по │

│которой необходимо произвести зачет средств) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│

│физического лица или наименование юридического лица (согласно│

│учредительному документу), место жительства или место нахождения с│

│указанием названия страны и ее кода) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического │

│лица или наименование юридического лица) │

│ │

│Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату │

│пошлины: │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │

│ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │

│ СНИЛС КПП │

│ КИО │

│ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│

│ ________________________________________ │

│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │

│пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины │

│за _____________________________________________________________________,│

│ (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует │

│ учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к │

│ Положению о пошлинах) │

│средства, поступившие в уплату патентной пошлины (излишне уплаченную│

│сумму патентной пошлины): │

│в размере __________ руб. по платежному документу N ______ от ________. │

│Указанная сумма ранее была уплачена │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ по заявке N ______________ │ │ по патенту N ___________ │

│└─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ по свидетельству N ________ │ │ по заявлению о │

│ └─┘ └─┘ переходе/предоставлении права │

│ ┌─┐ N _____________ │

│ │ │ ______________________________________________________ │

│ └─┘ │

│ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного │

│ образца, наименования места происхождения товара или краткое │

│ описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки │

│ не был присвоен при уплате пошлины) │

│за _________________________________________________________________ │

│ (указать наименование действия, за которое была уплачена │

│ патентная пошлина) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для переписки │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤

│ │Коли- │Коли- │

│ Приложение к ходатайству: │чество │чество │

│ │экз. │стр. │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия платежного документа N от │ │ │

│└─┘ │ │ │

│(представляется по собственной инициативе плательщика) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤

│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│

│ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│

│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│

│ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│

│сети "Интернет". │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись плательщика │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│

│дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│

│руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│

│печатью при ее наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘