Приложение N 16. Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины или излишне уплаченной суммы патентной пошлины

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины │

│ или излишне уплаченной суммы патентной пошлины │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического│

│лица или наименование юридического лица (согласно учредительному│

│документу), место жительства или место нахождения плательщика с│

│указанием названия страны и ее кода) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СНИЛС ИНН │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата рождения │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Документ, удостоверяющий личность: серия N │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Кем выдан │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата выдачи │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___ руб.│

│ │

│ по платежному документу N ________________ от ______________ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ по заявке N ________ │ │ по патенту N __________ │

│└─┘ └─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ по свидетельству N ______ │ │ по заявлению о │

│└─┘ └─┘ переходе/предоставлении права │

│┌─┐ N _________ │

││ │ _________________________________________________________________ │

│└─┘ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного │

│ образца, наименования места происхождения товара или краткое │

│ описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не │

│ был присвоен при уплате пошлины) │

│ │

│ Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина│

│ ___________________________________________________________________│

│ │

│ Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ____________________│

│ Банк получателя _____________________________________________________│

│ (полное наименование банка) │

│ ___________________________________________________________________│

│ Адрес банка _________________________________________________________│

│ Корреспондентский счет ______________________________________________│

│ БИК _________________________________________________________________│

│ ИНН _________________________________________________________________│

│ Расчетный счет ______________________________________________________│

│ Получатель __________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤

│ │Коли- │Коли- │

│ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │

│ │экз. │листов │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ платежный документ N от │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать наименование документа): │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤

│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│

│ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│

│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│

│ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│

│сети "Интернет". │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│

│дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│

│руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│

│печатью при ее наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘