Приложение N 3. Заключение о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма)

Заключение

о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка,

оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор

в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей

Выдано ____________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

Предоставляется ___________________________________________________________

(наименование, адрес организации для детей-сирот и детей,

___________________________________________________________________________

оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка <1> __________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения <2> ________________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата проведения медицинского обследования _________________________________

Заключение <3>:

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);

Диагноз ________________________________________ (код по МКБ-10):

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное

подчеркнуть);

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное

подчеркнуть);

Оценка физического развития:

рост _________ см; вес ___________ кг; окружность головы __________ см;

физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);

Оценка психического развития (состояния):

для детей 0 - 4 лет включительно:

познавательная функция ________________________________ (возраст развития);

моторная функция ______________________________________ (возраст развития);

эмоциональная и социальная функции ____________________ (возраст развития);

предречевое и речевое развитие ________________________ (возраст развития);

для детей 5 - 17 лет включительно:

психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

медицинская группа для занятий физической культурой: основная,

подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).

______________ __________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

М.П.

"__" _________________ ____ г.

(дата оформления)