Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(руб. коп.)

Наименование показателя	Код строки	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование			Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
		за периоды начиная с 2014 г.	за периоды 2010 - 2013 гг. <*>
		за периоды начиная с 2014 г.	на страховую пенсию	на накопительную пенсию
1	2	3	4	5	6
Остаток задолженности на начало расчетного периода (+) за плательщиком, (-) переплата	100
Начислено страховых взносов с начала расчетного периода	110		X	X
Сумма перерасчета страховых взносов за предыдущие расчетные периоды с начала расчетного периода	120
Всего к уплате (с. 100 + с. 110 + с. 120)	130
Уплачено с начала расчетного периода	140
Остаток задолженности на конец расчетного периода (+) за плательщиком, (-) переплата (с. 130 - с. 140)	150

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________________ _______________________

(Подпись) (Дата)

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии задолженности за периоды 2010 - 2013 гг.

Регистрационный ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

номер в ПФР │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘