ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕУДЕРЖАНИИ ИЛИ УДЕРЖАНИИ ПО ПОНИЖЕННЫМ СТАВКАМ НАЛОГОВ С ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ БАНКОВ (Форма 1021DT(1997))

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────┐

│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────┘

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │

└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘

┌─┐

│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных

└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная;

Телефон (095) 200-05-52

2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

┌─┐

Отметить Check boxes as shown │X│

└─┘

┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Форма 1021DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│Госналогслужба России│о неудержании или удержании по│За 199│ │год │ │квартал│

│ │ пониженным ставкам налогов │ └─┘ └─┘ │

│ │ с доходов иностранных банков │ │

├─────────────────────┴──────────────────┬───────────┴───────────────────────┤

│┌───────────────────────────┐ (для 1-го │ Отметка Госналогинспекции │

││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Заявления │

│└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │

│ │ │

│ │Подпись ____________ Дата ________ │

│ │ │

├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│1. Российский банк - заявитель │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ │ ││

│ Адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах│ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┐│

│ Печать│ ││

│ │ ││

│ Руководитель банка (Фамилия) Подпись │ ││

│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ │ ││

││ ││ │ │ ││

││ ││ │ │ ││

│└────────────────────────────────┘│ │ │ ││

│ └───────────────────┘ │ ││

│ └────────────┘│

│ Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата │

│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│└────────────────────────────────┘│ │ │

│ └───────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено │

│ освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов │

│ доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. │

│ │

│2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы │

│ выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных │

│ случаях. │

│ │

│3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется │

│ пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов │

│ и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, │

│ утвержденных Банком России. │

│ │

│4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику │

│ "BIC directory". │

│ │

│5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. │

│ │

│6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России │

│ программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях │

│ информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи │

│ по электронной почте. │

│ Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за

кредит и имеет следующие значения:

1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты;

3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты.

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма 1021DT(1997) Стр. 2

┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐

│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │

│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │

│ │ │ты │ │ │ │бюджет │

├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 2 3 4 5 6 7 │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│

││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││

│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘