Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Распоряжение Ростехнадзора от 09.06.2015 N 73-рп "Об утверждении Временного порядка предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной...

Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта в области промышленной безопасности (форма)

Приложение N 1

к Временному порядку предоставления

Федеральной службой по экологическому,

технологическому и атомному надзору

государственной услуги по аттестации

экспертов в области промышленной

безопасности, утвержденному распоряжением

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 9 июня 2015 г. N 73-рп

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации эксперта в области промышленной безопасности

(заполняется собственноручно)

1.

Фамилия ________________________________

Место для фотографии

Имя ____________________________________

Отчество ________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

4. Адрес места жительства, номер телефона

5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени (при наличии)

6. Адрес электронной почты (при наличии)

7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить

8. Реквизиты экспертных заключений, в подготовке которых принимал

участие заявитель: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Опыт работы в области промышленной безопасности

(При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как

они назывались на период работы)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в том числе за границей)

поступления

ухода

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования (если имеется) ______________________

___________________________________________________________________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

___________________________________________________________________________

12. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за получение квалификационного удостоверения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в

области промышленной безопасности (за исключением заявителей, имеющих

ученую степень) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных

данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору в сети Интернет.

"__" _____________ 20__ г. Подпись ______________________

15. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в

заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в аттестации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"__" _____________ 20__ г. Подпись ______________________

Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании

оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим

личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании

и аттестации в области промышленной безопасности.

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________________

(подпись, фамилия секретаря

аттестационной комиссии)

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов (форма)