Приложение № 1
к Временному порядку предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному распоряжением Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 9 июня 2015 г. № 73-рп
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
(заполняется собственноручно)
1.	Фамилия			Место для
фотографии	
	Имя				
	Отчество				

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность		
4. Адрес места жительства, номер телефона		
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени (при наличии)		
6. Адрес электронной почты (при наличии)		
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить		
8. Реквизиты экспертных заключений, в подготовке которых принимал участие заявитель:

9. Опыт работы в области промышленной безопасности
(При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались на период работы)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
(в том числе
за границей)	
поступления	ухода			

				

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (если имеется)  

11. Идентификационный номер налогоплательщика  

12. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за получение квалификационного удостоверения  

13. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в области промышленной безопасности (за исключением заявителей, имеющих ученую степень)

14. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
“		”		20		г.	Подпись		
15. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в аттестации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и аттестации в области промышленной безопасности.
“		”		20		г.			
							(подпись, фамилия секретаря аттестационной комиссии)