Приложение N 5. Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации (Форма)

В _____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о переходе из негосударственного

пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

┌─┐

│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить

знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового

свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица ______

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица ____

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

когда и кем выдан,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

срок действия <1>)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через

негосударственный пенсионный фонд _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

__________________________________________________________________________,

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает

пятилетний срок с года подачи настоящего заявления, осуществлять

формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской

Федерации в управляющей компании __________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование управляющей компании)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование выбранного инвестиционного портфеля) <2>

___________________________________________________________________________

┌─┐ прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента

│ │ индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное

└─┘ пенсионное страхование <3>

┌─┐ отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять

│ │ 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на

└─┘ финансирование страховой пенсии <4>

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ________________________________________

(дата заполнения (подпись застрахованного лица/

заявления) представителя)