Приложение N 12. Форма условий действия лицензии

Титульная часть

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(название ответственного подразделения)

УСЛОВИЯ

действия лицензии N ___________________ от __________________, дающей право

(регистрационный (дата выдачи

номер лицензии) лицензии)

на ____________________________________________, выданной _________________

(вид заявленной деятельности, на который

выдается лицензия, и категория объекта

ее применения)

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата (юридического лица), согласно

учредительным документам)

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность: __

___________________________________________________________________________

(объект применения заявленной деятельности)

Основная часть

1.

2.

3.

Начальник ______________________________ ___________ ______________________

(наименование ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

подразделения)