Приложение N 11. Форма бланка лицензии

Герб России

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

ЛИЦЕНЗИЯ

Регистрационный номер _________________________ от "__" ___________ ____ г.

Лицензия выдана ___________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование лицензиата

Местонахождение лицензиата: _______________________________________________

указывается юридический адрес лицензиата

Основной государственный регистрационный

номер юридического лица (ОГРН) ____________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Лицензия дает право на ____________________________________________________

лицензируемый вид деятельности

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность: __

___________________________________________________________________________

Основание для выдачи лицензии: ____________________________________________

дата и N заявления соискателя лицензии,

дата и N решения о выдаче лицензии

Срок действия лицензии до "__" _________ ____ г.

Лицензия действует при соблюдении условий действия лицензии,

являющихся ее неотъемлемой частью.

должность подпись Ф.И.О.

уполномоченного лица уполномоченного лица уполномоченного лица

М.П.