Приложение N 6. Журнал учета выданных свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом

N п/п

Регистрационный номер свидетельства

Дата выдачи свидетельства

Деятельность по производству продукции нефтехимии осуществляется

(указать: 1 - при наличии в собственности (на праве владения и (или) пользования) заявителя мощностей по производству продукции нефтехимии;

2 - при наличии в собственности организации, в которой организация-заявитель владеет более чем 50% уставного (складочного) капитала (фонда) общества с ограниченной ответственностью либо голосующих акций акционерного общества) мощностей по производству продукции нефтехимии;

3 - на основе договора об оказании заявителю услуг по производству продукции нефтехимии)

Наименование организации (фамилия, имя, отчество <1> индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП <1>

Место нахождения организации или место жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (место фактической деятельности)

Ф.И.О. <1>, подпись лица, получившего свидетельство

Серия, N документа, удостоверяющего личность

N и дата выдачи доверенности на получение свидетельства

Отметка о направлении по почте

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13