Приложение N 3. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования (Форма N 9-Ф (ОМС) (квартальная))

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4

0608016

Наименование показателей

N строки

Величина показателя

1

2

3

Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 02, с 08 по 13, 25, 26)

01

в том числе:

Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 по 07)

02

из них:

страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения, зачисляемые в бюджет Федерального фонда ОМС

03

страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зачисляемые в бюджет Федерального фонда ОМС

04

страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зачисляемые в бюджеты территориальных фондов ОМС (за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 года)

05

налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единый сельскохозяйственный налог (за налоговые периоды, истекшие до 1 января 2011 года)

06

задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам

07

Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности

08

Доходы от оказания платных услуг (работ) и компенсации затрат государства

09

Доходы от продажи материальных и нематериальных активов

10

Штрафы, санкции, возмещение ущерба

11

Прочие неналоговые доходы

12

Безвозмездные поступления - всего (сумма строк с 14 по 24)

13

в том числе:

межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда ОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС

14

субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации ОМС в рамках базовой программы <1>

16

субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, в части мероприятий по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров <1>

17

иные межбюджетные трансферты на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам <1>

18

средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС:

межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС <1>

19

межбюджетные трансферты на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС <1>

20

прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы

21

прочие межбюджетные трансферты, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС

22

доходы бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет

23

возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет, из бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС

24

25

Прочие доходы

26

Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с 28 по 34, с 38 по 45, 52)

27

в том числе:

субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

28

субсидии бюджетам территориальных фондов на финансовое обеспечение реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, в части мероприятий по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров

29

дотация на сбалансированность, передаваемая федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда ОМС

30

на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты (рабочие поселки)

31

на оплату расходов Федерального фонда ОМС по изготовлению и доставке полисов ОМС единого образца

32

межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также профилактического медицинского осмотра ребенка в течение первого года жизни

33

средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС (сумма строк с 35 по 37)

34

из них:

на увеличение субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

35

на предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, федеральными государственными учреждениями

36

на предоставление субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС

37

на финансирование территориальной программы ОМС <1>

38

на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в части мероприятий по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров <1>

39

на оказание социальной помощи региональным льготникам <1>

40

на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам <1>

41

международное сотрудничество

42

профессиональная подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров

43

единовременная социальная выплата для приобретения или строительства жилого помещения

44

выполнение функций органа управления Фонда (сумма строк с 46 по 51)

45

из них:

оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

46

увеличение стоимости основных средств

47

увеличение стоимости нематериальных активов

48

приобретение услуг и увеличение стоимости материальных запасов

49

прикладные научные исследования и разработки

50

прочие расходы

51

прочие расходы

52