Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов (Код по КНД 1120101)

Приложение N 1

к приказу ФНС России

от 21 июля 2014 года N ММВ-7-8/378@

См. данную форму в MS-Word.

Код по КНД 1120101

Справка N ______________

об исполнении налогоплательщиком

(плательщиком сбора, налоговым агентом)

обязанности по уплате налогов, сборов, пеней,

штрафов, процентов

Налогоплательщик (плательщик сбора, налоговый агент) ______________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. <*> индивидуального предпринимателя,

физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

ИНН _____________________________ КПП ________________________________

Адрес (место нахождения/место жительства) _________________________________

___________________________________________________________________________

по состоянию на "__" __________________ 20__ г.

(дата)

___________________________________________________________________________

(имеет или не имеет) <**>

неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,

процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской

Федерации о налогах и сборах.

___________________________________________________________________________

(наименование, код налогового органа)

Приложение: на ____ листах <***>.

Начальник

(заместитель начальника) ___________ <****> (______________________________)

(подпись) (Ф.И.О.) <*>

М.П.

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

<**> Указывается одно из оснований.

<***> Заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке.

<****> Проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе.

Приказ Приложение