Приказ Минздрава России от 18.06.2014 N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся...

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 июня 2014 г. N 290н
 
См. данную форму в MS-Word.
                                                   Медицинская документация
                                                   Учетная форма N 164/у
 
                                                   УТВЕРЖДЕНА
                                      приказом Министерства здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                           от "18" июня 2014 г. N 290н
 
                                Заключение
              о результатах медицинского освидетельствования
      граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
      (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот
                и детей, оставшихся без попечения родителей
                       от "__" _____________ 20__ г.
 
    1. Выдано _____________________________________________________________
                      (наименование и адрес медицинской организации)
    2. Наименование органа, куда представляется заключение ________________
___________________________________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
                                  (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить
                                       (удочерить), взять под опеку
                               (попечительство), в приемную или патронатную
                                   семью детей-сирот и детей, оставшихся
                                         без попечения родителей)
    4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________
    5. Дата рождения ______________________________________________________
    6. Адрес места жительства _____________________________________________
    7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
 
    Выявлено  наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не
может    усыновить    (удочерить)    ребенка,   принять   его   под   опеку
(попечительство), взять в приемную или патронатную семью <*>.
 
    Председатель врачебной комиссии: ______________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
    __________________________ _______________________ ______________
                                      (подпись)            (дата)
 
                                                    М.П.
 
--------------------------------
<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).
 
 

Открыть полный текст документа

Закрыть