Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации медицинского изделия

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

N _________ от ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель

------------------------------------------------------------------

Заявитель (полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования,

организационно-правовая форма заявителя, адрес его места нахождения,

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные

документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя, номер телефона и (в случае, если имеется)

адрес электронной почты

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации

медицинских изделий в целях государственной регистрации

Наименование изделия

------------------------------------------------------------------

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей,

необходимых для применения медицинского изделия по назначению),

комплектация

- необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе

комплектации/ принадлежностей) <*> ________________________________________

- заводской номер _________________________________________________________

- номер серии или номер партии ____________________________________________

- дата изготовления _______________________________________________________

- срок годности и (или) эксплуатации ______________________________________

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

------------------------------------------------------------------

Организация, в которой планируется проведение испытаний:

------------------------------------------------------------------

Сведения об организациях, в которых планируется проведение технических

испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также

испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении

медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере

государственного регулирования обеспечения единства измерений).

Руководитель организации-заявителя

------------------------------------------------------------------

должность подпись и печать И.О. Фамилия

К заявлению прилагаются:

1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с

указанием необходимого количества медицинских изделий;

2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного

представителя производителя.