Приложение 4. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 4

к Инструкции

Директору филиала страховой

фирмы ____________________

(района, города)

от ________________________

(фамилия, имя, отчество

заявителя)

проживающего по адресу:

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

В соответствии с Постановлением Совета Министров -

Правительства Российской Федерации от 5 апреля 1993 г. N 295

"О порядке проведения обязательного государственного личного

страхования военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,

лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел"

прошу Вас выплатить мне страховую сумму в связи с _______________

__________________________________________________________________

(указывается характер страхового события)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Ранее страховую сумму в связи с ______________________________

(указывается характер страхового

____________________________________________ получал (не получал).

события и размер полученной страховой суммы)

К заявлению прилагаю следующие

документы:

______________________________

"__" ____________ 199_ г. Подпись заявителя