Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

страхователей и снятию с учета

страхователей - физических лиц,

обязанных уплачивать страховые

взносы в связи с заключением

гражданско-правового договора,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 25 октября 2013 г. N 575н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 N 810н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

______________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с регистрационного учета

_________________________ ____________________ ____________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

Адрес


(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)


(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в

соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального

страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета <1>:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ вручить/ │ │ направить по почте/ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Подпись заявителя __________________

--------------------------------

<1> Нужное отметить