Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 25.10.2013 N 575н (ред. от 27.11.2017) "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета...

Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

страхователей и снятию с учета

страхователей - физических лиц,

обязанных уплачивать страховые

взносы в связи с заключением

гражданско-правового договора,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 25 октября 2013 г. N 575н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 N 810н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

______________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Сведения о заявителе <1>

1. _________________ ___________________ __________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа ____________________________________________________

серия _______________________ номер _______________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год

или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим

лицом: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

_______ ______ ____ г.

(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности, указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________

(Номер счета)

в _________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

БИК _____________________________

13. Регистрационный номер страхователя <2> ________________________________

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний в связи с:

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/

изменением места жительства

Уведомление о регистрации в качестве страхователя <3>:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ вручить/ │ │ направить по почте/ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Подпись заявителя __________________

--------------------------------

<1> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<2> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

<3> Нужное отметить.

Приложение N 1. Перечень региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации с указанием их адресов, адресов электронной почты и официальных сайтов, телефонов Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)