Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

___________________________________________________________________________

5. Дата въезда в Российскую Федерацию _____________________________________

6. Цель въезда в Российскую Федерацию _____________________________________

7. Обстоятельства въезда в Российскую Федерацию ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания, телефон _________________________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

_______________________ ___________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании│

│ (дата) │

│статьи 10.1 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом│

│положении иностранных граждан в Российской Федерации". │

│_________________________________________________________________________│

│ (должностное лицо территориального органа Федеральной │

│ миграционной службы) │

│ │

│_____________ _________________________│

│ (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ │

│ М.П. <4> │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘