Приложение N 2. Заявление на выдачу заключения, прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование, содержащего сведения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно или главным образом определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу заключения, прилагаемого к заявке

на государственную регистрацию наименования места

происхождения товара и на предоставление исключительного

права на такое наименование, содержащего сведения о том,

что в границах находящегося на территории Российской Федерации

географического объекта, наименование которого заявляется

в качестве наименования места происхождения товара,

заявитель производит товар, особые свойства которого

исключительно или главным образом определяются характерными

для данного географического объекта природными условиями

и (или) людскими факторами

Полное наименование заявителя: __________________________________________

__________________________________________________________________________,

Сокращенное наименование заявителя: ____________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

ИНН ______________________________________________________________________,

КПП ______________________________________________________________________,

Местонахождение заявителя (с указанием почтового индекса): ______________

__________________________________________________________________________,

телефон ________________ факс _________________ e-mail ___________________,

адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации, главы

крестьянского (фермерского) хозяйства без образования

юридического лица, индивидуального предпринимателя

или доверенного лица, действующего на основании

учредительных документов организации, соглашения

о создании фермерского хозяйства или доверенности,

подтверждающей полномочия представителя заявителя)

просит выдать заключение, прилагаемое к заявке на государственную

регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление

исключительного права на такое наименование, содержащее сведения о том,

что в границах находящегося на территории Российской Федерации данного

географического объекта, наименование которого заявляется в качестве

наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, особые

свойства которого исключительно или главным образом определяются

характерными для данного географического объекта природными условиями и

(или) людскими факторами, на ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и наименование алкогольной и (или) спиртосодержащей

пищевой продукции)

Наименование географического объекта (с указанием четких границ данного

географического объекта), в котором производится алкогольная и (или)

спиртосодержащая пищевая продукция: ______________________________________.

Наименование места происхождения товара: _____________________________.

Описание особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой

продукции, претендующей на регистрацию наименования места происхождения

товара <*>: ______________________________________________________________.

Зависимость перечисленных особых свойств алкогольной и (или)

спиртосодержащей пищевой продукции от характерных для данного

географического объекта природных условий и (или) людских факторов: _______

__________________________________________________________________________.

Известность наименования алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой

продукции подтверждается общеизвестностью и использованием его на

территории Российской Федерации с "__" ____________ ____ года.

К настоящему заявлению прилагаются документы: _________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

--------------------------------

<*> Характеристики и качество алкогольной и (или) спиртосодержащей

пищевой продукции главным образом или исключительно должны быть связаны с

соответствующим географическим объектом с присущими ему природными

условиями и (или) людскими факторами.

"__" __________________ г. М.П. ____________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя

организации, главы

крестьянского (фермерского)

хозяйства без образования

юридического лица,

индивидуального

предпринимателя или

доверенного лица)