Приложение N 3. Заявление на выдачу заключения, прилагаемого к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, содержащего сведения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, содержащимися в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу заключения, прилагаемого к заявке

на предоставление исключительного права на ранее

зарегистрированное наименование места происхождения товара,

содержащего сведения о том, что в границах находящегося

на территории Российской Федерации географического объекта,

наименование которого заявляется в качестве наименования

места происхождения товара, заявитель производит товар,

обладающий особыми свойствами, содержащимися

в Государственном реестре наименований мест происхождения

товаров Российской Федерации

Полное наименование заявителя: __________________________________________

__________________________________________________________________________,

Сокращенное наименование заявителя: ____________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

ИНН ______________________________________________________________________,

КПП ______________________________________________________________________,

Местонахождение заявителя (с указанием почтового индекса): ______________

__________________________________________________________________________,

телефон ________________ факс _________________ e-mail ___________________,

адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации, главы крестьянского

(фермерского) хозяйства без образования юридического лица,

индивидуального предпринимателя или доверенного лица, действующего

на основании учредительных документов организации, соглашения

о создании фермерского хозяйства или доверенности, подтверждающей

полномочия представителя заявителя)

просит выдать заключение, прилагаемое к заявке на предоставление

исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места

происхождения товара, содержащее сведения о том, что в границах

находящегося на территории Российской Федерации данного географического

объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места

происхождения товара, заявитель производит товар, обладающий особыми

свойствами, содержащимися в Государственном реестре наименований мест

происхождения товаров Российской Федерации, на ____________________________

__________________________________________________________________________.

(вид и наименование алкогольной и (или) спиртосодержащей

пищевой продукции)

Наименование географического объекта (с указанием четких границ данного

географического объекта), в котором производится алкогольная и (или)

спиртосодержащая пищевая продукция: ______________________________________.

Наименование места происхождения товара: _____________________________.

Описание особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой

продукции, соответствующих основным особым свойствам, содержащимся в

Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской

Федерации: _______________________________________________________________.

Зависимость перечисленных особых свойств алкогольной и (или)

спиртосодержащей пищевой продукции от характерных для данного

географического объекта природных условий и (или) людских факторов: _______

__________________________________________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы: _________________________

__________________________________________________________________________.

"__" __________________ г. М.П. ____________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя

организации, главы

крестьянского (фермерского)

хозяйства без образования

юридического лица,

индивидуального

предпринимателя или

доверенного лица)