ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА

К ИНФОРМАЦИОННЫМ РЕСУРСАМ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИМ С НАРУШЕНИЕМ

ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ ПРАВ ФИЛЬМЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ КИНОФИЛЬМЫ,

ТЕЛЕФИЛЬМЫ, ИЛИ ИНФОРМАЦИЮ, НЕОБХОДИМУЮ ДЛЯ ИХ ПОЛУЧЕНИЯ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННО-ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ СЕТЕЙ

В Федеральную службу

по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Заявление

о принятии мер по ограничению доступа

к информационным ресурсам, распространяющим

с нарушением исключительных прав фильмы,

в том числе кинофильмы, телефильмы, или информацию,

необходимую для их получения с использованием

информационно-телекоммуникационных сетей

1. Правообладатель ________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для гражданина)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(для физического лица) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4 <*>. Адрес (место нахождения) юридического лица правообладателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

(город)

Улица ______________________, д. ____ корп. ____, кв. (офис) ______________

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства правообладателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

(город)

Улица ______________________, д. ____ корп. ____, кв. (офис) ______________

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о судебном акте

___________________________________________________________________________

(номер дела, дата принятия судебного акта, информация об истце и ответчике,

наименование фильма, в том числе кинофильма, телефильма,

распространяемых с нарушением интеллектуальных прав)

___________________________________________________________________________

7 <**>. Реквизиты исполнительного листа

___________________________________________________________________________

(номер дела, дата принятия судебного акта, на основании которого выдан

исполнительный лист, номер и дата исполнительного листа, информация

об истце и ответчике, наименование фильма, в том числе кинофильма,

телефильма, распространяемых с нарушением интеллектуальных прав)

8. Сведения об информационных ресурсах, распространяющих с нарушением

исключительных прав фильмы, в том числе кинофильмы, телефильмы, или

информацию, необходимую для их получения с использованием

информационно-телекоммуникационных сетей

___________________________________________________________________________

наименование произведения,

___________________________________________________________________________

ФИО автора,

___________________________________________________________________________

доменное имя, сетевой адрес, указатели страницы сайта, на котором

размещены фильмы, в том числе кинофильмы, телефильмы, или информация,

необходимая для их получения с использованием

информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя

или иного законного основания,

___________________________________________________________________________

наименования указателей страниц сайта в сети "Интернет",

позволяющих идентифицировать информацию

Приложение: __________________________________

______ __________ _______

______________________ ____________________ ____________________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.