А) Форма титульного листа изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг

Зарегистрировано "__" ___________________ 20__ г.

_________________________________________________

(указывается наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________

(подпись уполномоченного лица)

(печать регистрирующего органа)

ИЗМЕНЕНИЯ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ) ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

___________________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные

признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения, номинальная

стоимость (при наличии), количество, способ размещения ценных бумаг)

государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │-│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘

дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

"__" ____________ 20__ г.

Изменения вносятся по решению _____________________________________________

(указывается орган управления эмитента,

__________________________________________________________________________,

по решению которого вносятся изменения в решение о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг)

принятому "__" _______ 20__ г., протокол от "__" ______ 20__ г. N ________,

а также по решению <1> ___________________________________________________,

(указывается орган управления эмитента,

к компетенции которого отнесено принятие решения

о размещении ценных бумаг, по решению которого

вносятся изменения, затрагивающие условия,

определенные решением о размещении ценных бумаг)

принятому "__" ________ 20__ г., протокол от "__" ________ 20__ г. N ____.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

междугороднего кода)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ________________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘