А) Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Зарегистрировано "__" ___________________ 20__ г.

_________________________________________________

(указывается наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________

(подпись уполномоченного лица)

(печать регистрирующего органа)

ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)

ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

___________________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные

признаки размещенных ценных бумаг, для облигаций - срок погашения,

номинальная стоимость (при наличии), количество подлежавших размещению

ценных бумаг в соответствии с зарегистрированным решением об их выпуске

(дополнительном выпуске) и количество фактически размещенных ценных

бумаг, способ их размещения)

государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │-│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘

дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

"__" __________ 20__ г.

Утвержден решением _______________________________________________________,

(указывается орган управления эмитента, утвердивший

отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

принятым "__" _____ 20__ г., протокол (приказ) от "__" ____ 20__ г. N ____.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

междугороднего кода)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ________________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ "Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей информации, │

│ содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска (дополнительного │

│ выпуска) ценных бумаг, а также выполнение эмитентом требований о │

│ раскрытии информации на этапах процедуры эмиссии ценных бумаг, │

│ установленных законодательством Российской Федерации и нормативными │

│ правовыми актами федерального органа исполнительной власти по рынку │

│ ценных бумаг." <1> │

│ │

│__________________________________________ │

│(полное фирменное наименование финансового │

│консультанта на рынке ценных бумаг, номер, │

│ дата выдачи и срок действия лицензии на │

│осуществление брокерской и (или) дилерской │

│ деятельности на рынке ценных бумаг) │

│ │

│__________________________________________ _________ ________________│

│ (наименование должности руководителя или подпись И.О. Фамилия │

│иного лица, подписывающего отчет об итогах │

│ выпуска (дополнительного выпуска) ценных М.П. │

│ бумаг от имени финансового консультанта │

│ на рынке ценных бумаг, название и │

│реквизиты документа, на основании которого │

│иному лицу предоставлено право подписывать │

│ отчет об итогах выпуска (дополнительного │

│выпуска) ценных бумаг от имени финансового │

│ консультанта на рынке ценных бумаг) │

│ │

│Дата "__" ________ 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘