Приложение N 5. Акт о подключении (технологическом присоединении) объекта (форма)

АКТ

о подключении (технологическом присоединении) объекта

__________________________________________________________________________,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице ______________________________,

(наименование должности,

фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________,

(положение, устав, доверенность - указать

нужное)

с одной стороны, и _______________________________________________________,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем заявителем, в лице ________________________________,

(наименование должности,

фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________,

(положение, устав, доверенность - указать

нужное)

с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий

акт. Настоящим актом стороны подтверждают следующее:

а) мероприятия по подготовке внутриплощадочных и (или) внутридомовых

сетей и оборудования объекта ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект капитального строительства, на котором предусматривается

водоотведение, объект централизованной системы водоотведения - указать

нужное)

(далее - объект) к подключению (технологическому присоединению) к

централизованной системе водоотведения выполнены в полном объеме в порядке

и сроки, которые предусмотрены договором о подключении (технологическом

присоединении) к централизованной системе водоотведения от "__" ___________

20__ г. N _________ (далее - договор о подключении);

б) узел учета допущен к эксплуатации по результатам проверки узла

учета:

__________________________________________________________________________;

(дата, время и местонахождение узла учета)

__________________________________________________________________________;

(фамилии, имена, отчества, должности и контактные данные лиц, принимавших

участие в проверке)

__________________________________________________________________________;

(результаты проверки узла учета)

__________________________________________________________________________;

(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла

учета к эксплуатации, места на узле учета, в которых установлены

контрольные одноразовые номерные пломбы (контрольные пломбы)

в) исполнитель выполнил мероприятия, предусмотренные Правилами

холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об

утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении

изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", договором

о подключении, включая осуществление фактического подключения объекта

к централизованной системе водоотведения исполнителя.

Величина подключаемой мощности (нагрузки) в точке (точках) подключения

составляет:

в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).

Величина подключенной нагрузки объекта водоотведения составляет:

в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).

Точка (точки) подключения объекта:

точка 1 _____________________;

точка 2 _____________________;

г) границей балансовой принадлежности объектов централизованной системы

водоотведения исполнителя и заявителя является ____________________________

__________________________________________________________________________.

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым

определяется граница балансовой принадлежности исполнителя

и заявителя)

Схема границы балансовой принадлежности

д) границей эксплуатационной ответственности объектов централизованной

системы водоотведения исполнителя и заявителя является:

__________________________________________________________________________.

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым

определяется граница балансовой принадлежности исполнителя

и заявителя)

Схема границы эксплуатационной ответственности

Исполнитель Заявитель

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

"__" ___________________ 20__ г. "__" ___________________ 20__ г.