Приложение N 3. Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

См. данную форму в MS-Word.

Приложение N 3

к Инструкции о порядке допуска

к управлению самоходными

машинами и выдачи удостоверений

тракториста - машиниста (тракториста)

ПРОТОКОЛ

ПРИЕМА ЭКЗАМЕНОВ НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ

САМОХОДНЫМИ МАШИНАМИ

от "__" _____ 2___ г. N __________

__________________________________________________________________

(наименование органа гостехнадзора)

Экзаменатор ______________________________________________________

(должность, фамилия, и.о.)

┌───┬─────┬────┬───┬─────┬───────────────────────────────────────────┐

│ N │Фами-│Чис-│Ка-│Обра-│ Результаты экзаменов │

│п/п│лия, │ло, │те-│зова-├────────────────────────────────┬──────────┤

│ │имя, │ме- │го-│тель-│ Теоретический │Практичес-│

│ │от- │сяц,│рия│ное ├──────────┬──────────┬──────────┤ кий │

│ │чест-│год │СМ │уч- │По эксп- │По безо- │ По ПДД │ │

│ │во │рож-│ │реж- │луатации │пасной │ │ │

│ │экза-│де- │ │дение│ │эксплуата-│ │ │

│ │ме- │ния │ │ │ │ции │ │ │

│ │нуе- │ │ │ ├────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┤

│ │мого │ │ │ │Пер-│Сдал,│Пер-│Сдал,│Пер-│Сдал,│Пер-│Сдал,│

│ │ │ │ │ │вич-│ не │вич-│ не │вич-│ не │вич-│ не │

│ │ │ │ │ │но │сдал │но │сдал │но │сдал │но │сдал │

│ │ │ │ │ │или │ │или │ │или │ │или │ │

│ │ │ │ │ │пов-│ │пов-│ │пов-│ │пов-│ │

│ │ │ │ │ │тор-│ │тор-│ │тор-│ │тор-│ │

│ │ │ │ │ │но │ │но │ │но │ │но │ │

├───┼─────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

└───┴─────┴────┴───┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┘

Экзаменатор _____________________

(подпись)