Приложение N 2. Индивидуальная карточка

См. данную форму в MS-Word.

Приложение N 2

к Инструкции о порядке допуска

к управлению самоходными

машинами и выдачи удостоверений

тракториста - машиниста (тракториста)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия ___________________________ Имя __________________________

Отчество _________________________________________________________

Дата и место рождения ____________________________________________

__________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

Паспорт серии ______ N _____________ выдан ________┌─────────────┐

___________________________________________________│ │

(дата выдачи, орган внутренних дел) │ Место │

___________________________________________________│ для │

(наименование медучреждения, номер справки, дата) │ фотографии │

Прошел обучение по программе ______________________│ │

(категория СМ │ │

___________________________________________________└─────────────┘

наименование образовательного учреждения) М.П.

инспекции

гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия _________ N ____________ от "__" _______ 2___ г.

"__" _______ 2____ г. Личная подпись ________________

Выдано удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

┌──────┬──────────────┬─────────┬──────────────┬─────────────────┐

│ Дата │Серия, N удос-│Разреши- │ Наименование │Подпись государ- │

│выдачи│товерения │тельные │ инспекции │ственного инже- │

│ │тракториста - │категории│гостехнадзора,│нера - инспектора│

│ │машиниста │ │ выдавшей │гостехнадзора, │

│ │(тракториста) │ │удостоверение │Печать │

├──────┼──────────────┼─────────┼──────────────┼─────────────────┤

└──────┴──────────────┴─────────┴──────────────┴─────────────────┘