Приложение 14. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 14

к Инструкции, утвержденной

Приказом ФСКН России

от 09.01.2008 N 1

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>

военно-врачебной комиссии

от "__" _________ 200_ г. N ________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес комиссии)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ года рождения, ____________________________________________

(специальное звание)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего

___________________________________________________________________________

на момент вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи __________ графы ______ Приказа _______________________

________________ от ____ г. N _______ _____________________________________

(указать заключение о категории

___________________________________________________________________________

годности к службе в органах наркоконтроля в формулировке действовавшего

___________________________________________________________________________

на момент увольнения нормативного правового акта по военно-врачебной

___________________________________________________________________________

экспертизе в органах наркоконтроля)

_______________ на момент увольнения ______________________________________

(указать число, месяц, год)

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ____

Председатель комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Форма заключения о категории годности к службе в органах наркоконтроля на момент увольнения со службы в органах наркоконтроля.