Приложение 16. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 16

к Инструкции, утвержденной

Приказом ФСКН России

от 09.01.2008 N 1

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>

военно-врачебной комиссии

от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, _______________________________________________________

(специальное звание)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

по которому он (она) согласно _____________________________________________

(указать документ, на основании которого

___________________________________________________________________________

было вынесено заключение о категории годности к службе в органах

наркоконтроля)

на основании статьи ______ графы ______ приказа

___________________________________________________________________________

был признан _______________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности

к службе)

___________________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ______

Председатель комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий).