Заявление о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения (Форма)

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _________ ____________ ________________________________

(орган, выдавший документ;

адрес места нахождения органа)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия _______ N _____

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9

Необходимость получения сведений о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий

10

Сведения и (или) реквизиты документа (наименование документа и органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств помещений, зданий, сооружений и иных объектов (вид объекта недвижимости, кадастровый номер (или ранее присвоенный государственный учетный номер), правообладатель)

11

Контактный телефон, факс

12

Адрес электронной почты

13

Выбор результата предоставления государственной услуги

(Указать один из двух вариантов: 1) в форме электронного документа, 2) документ на бумажном носителе)