Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Директору Департамента,

ответственного за предоставление

государственной услуги Министерства

культуры Российской Федерации <1>

___________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6,

стр. 1, 2, Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по сохранению объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

1. Заявитель: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или Ф.И.О.

- для индивидуального предпринимателя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(сокращенное наименование - юридического лица) <2>

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(фирменное наименование юридического лица) <3>

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

2. Данные │ │

документа, └─────────────────────────────────────────────────────────┘

удостоверяющего (вид документа)

личность ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────┐

заявителя <4>: │ │ │ │ │ │

└─────────┘ └────────────────────────┘ └────────────────┘

(серия) (номер) (дата выдачи)

┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐

│ │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘

(кем выдан) (код подразделения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ИНН заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Данные документа Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

о присвоении ИНН └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

заявителю: ┌───────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────────┘ └────────────────────────────┘

(дата выдачи) (каким органом выдано)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

4. ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

заявителя: └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Данные документа, Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подтверждающего факт └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

внесения сведений о

заявителе в ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐

ЕГРЮЛ/ЕГРИП: │ │ │ │

└─────────────────┘ └───────────────────────────────┘

(дата выдачи) (каким органом выдано)

Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌──────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌──┐

улица │ │, д. │ │ корп. │ │, офис │ │

└──────────────────────────────┘ └────┘ └────┘ └──┘

5. Адрес (место нахождения <5> или место жительства <6>) заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌───────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌──┐

улица │ │, д. │ │, корп. │ │, офис │ │

└───────────────────────────────┘ └────┘ └────┘ └──┘

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌───────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌──┐

улица │ │, д. │ │, корп. │ │, офис │ │

└───────────────────────────────┘ └────┘ └────┘ └──┘

┌────────────────┐ ┌──────────────────────────┐

7. Контактный телефон │ │, факс │ │

заявителя <7>: └────────────────┘ └──────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────┐

8. Эл. почта │ │

заявителя <8>: └───────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────┐

9. Причина │ │

переоформления │ │

лицензии: └───────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────┐

10. Перечень видов │ │

работ лицензионной ├───────────────────────────────────────────────────┤

деятельности <9>: │ │

├───────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└───────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────────────────┐

11. Реквизиты │ │ │

документа, └────────────────────────┴──────────────────────────┘

подтверждающего (номер) (дата)

факт уплаты ┌───────────────────────────────────────────────────┐

государственной │ │

пошлины: └───────────────────────────────────────────────────┘

(сумма уплаты госпошлины)

Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по сохранению

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации регистрационный N ____________________________________

от "__" _____________ 201_ г.

О принятом решении прошу уведомить <10>:

┌─┐

│ │ направить по почте

└─┘

┌─┐

│ │ направить на электронный адрес

└─┘

Достоверность и полноту сведений,

указанных в заявлении и прилагаемых к

нему документах, подтверждаю "__" _________ 201_ г.

__________________________ _____________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)