Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 февраля 2013 г. N 69н

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 04-ФР "СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ,

ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА

ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ

НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ,

РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"

1. Форма N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (далее - форма N 04-ФР) заполняется уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ФМБА России по каждому случаю первичного обращения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - больные), в медицинские организации субъектов Российской Федерации, медицинские организации муниципальной системы здравоохранения в случае передачи им в установленном порядке полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, медицинские организации, находящиеся в ведении ФСИН России и ФМБА России (далее - медицинские организации), за выпиской лекарственных препаратов по заключительному диагнозу, а также при внесении изменений в сведения о больном или об исключении сведений о больном из Федерального регистра.

Форма N 04-ФР подлежит представлению в Министерство здравоохранения Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде с представлением на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с обязательным обеспечением защиты информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. При заполнении формы N 04-ФР:

в строках: 1 "Фамилия", 2 "Имя", 3 "Отчество" указываются полностью фамилия, имя, отчество больного в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в строке 3.1 "Фамилия, данная при рождении" указывается фамилия в соответствии со свидетельством о рождении. Запись "неизвестно" не производится;

в строке 4 "Пол" отмечается пол ("М" или "Ж");

в строке 5 "Дата рождения" указываются день, месяц и год рождения в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (ДД/ММ/ГГГГ);

в строке 6 "Полис ОМС" указываются данные, содержащиеся в полисе обязательного медицинского страхования;

в строке 7 "Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований" указывается код территории, соответствующей адресу больного;

в строке 8 "Адрес места жительства" указывается полный почтовый адрес;

в строке 9 "Документ, удостоверяющий личность" указывается документ, удостоверяющий личность, полностью на русском языке;

в строке 10 "Серия документа, удостоверяющего личность" указывается серия документа, удостоверяющего личность;

в строке 11 "Номер документа, удостоверяющего личность" указывается номер документа, удостоверяющего личность;

в строке 12 "Кем выдан документ" указывается название организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность;

в строке 13 "Когда выдан документ, удостоверяющий личность" указывается дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

в строке 14 "Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации" указывается СНИЛС, если указано "да" в строке 21;

в строке 15 "Уникальный номер регистровой записи" указывается уникальный номер регистровой записи, присвоенный Минздравом России (13 цифр) (указывается при внесении изменений);

в строке 16 "Код заболевания" указывается код заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее - МКБ-10);

в строке 17 "Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр" указывается код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН), в строке 17.1 "Наименование медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр" указывается полное наименование указанной медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке 18 "Дата включения сведений (внесения изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр" указывается дата, когда Минздравом России принято решение о включении сведений (внесении изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр (ДД/ММ/ГГГГ);

в строке 19 "Дата извещения о необходимости исключения из регистра" указывается дата, когда Минздравом России принято решение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (ДД/ММ/ГГГГ);

в строке 20 "Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра" указывается код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра по ОКПО, ОГРН, в строке 20.1 "Наименование медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра" указывается полное наименование указанной медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке 21 "Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)" указывается "да" или "нет" в соответствии со сведениями за текущий год. При отказе больного от набора социальных услуг в Федеральный регистр вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;

в строке 22 "Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" указывается "да" или "нет" в соответствии со сведениями за текущий год. При утрате вышеуказанного права вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;

в строке 22.1 "Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид)" указывается группа инвалидности больного или категория "ребенок-инвалид", в случае отсутствия у больного группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид" указывается "нет";

В строке 22.2 "Информация о резистентности к проводимой терапии" указываются сведения о наличии у больного резистентности к проводимой терапии с отметкой "да" или "нет";

в строке 23 "Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов" указывается, включены ли сведения о больном в заявку субъекта Российской Федерации на закупку лекарственных препаратов с отметкой "да" или "нет";

в строке 24 "Уникальный номер регистровой записи" указывается уникальный номер регистровой записи, присвоенный Минздравом России (13 цифр) (указывается при внесении изменений в сведения о больном);

в строке 25 "Код операции" код "1" указывается при первичном обращении больного в медицинскую организацию; код "2" - при внесении изменений в сведения о больном, содержащиеся в Федеральном регистре; код "3" - при исключении сведений о больном из Федерального регистра.

В случае отсутствия информации соответствующие поля не заполняются.