Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение. Реестр страхователей

Приложение

к решению о выделении

(отказе в выделении)

средств на осуществление

(возмещение) расходов

страхователя на выплату

страхового обеспечения

РЕЕСТР СТРАХОВАТЕЛЕЙ <1>

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────┬────────────────┐

│ N │ Наименование │ Регистрационный N │ Сумма к │

│п/п│ страхователя │ страхователя │ выделению │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────────────┴────────────────────────────┴────────────────┘

Подпись должностного лица

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации,

проводившего проверку

_________________________________________

(должность, наименование территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________ __________________ __________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

--------------------------------

<1> Заполняется только в случае принятия решения о выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения без проведения проверки.