3. Сведения о медицинской организации, на базе которой проводится клиническое испытание

│ 3. Сведения о медицинской организации, на базе которой проводится │

│ клиническое испытание │

├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤

│Наименование медицинской │ │

│организации │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Адрес медицинской │ │

│организации │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Руководитель клинического │ │

│испытания (ФИО, должность, │ │

│контактный телефон, факс, │ │

│E-mail) │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Дата регистрации НР │ │

├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤