Приложение N 5. Справка об остатках электронных денежных средств (Форма по КНД 1114309)

________________________________

(наименование налогового органа)

________________________________

(адрес)

Справка

об остатках электронных денежных средств

Банк __________________________________________________________________

(полное наименование (сокращенное наименование) банка

в соответствии с Книгой государственной регистрации

кредитных организаций)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с запросом налогового органа от ______________ N _______

в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката,

учредившего адвокатский кабинет))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КИО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

представляет информацию об остатках электронных денежных средств

указанного лица

Указанная информация предоставляется по состоянию на "__" _____ 20__ г.

Представитель банка _________________ ____________ _____________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.