Реквизиты документов, прилагаемых для назначения

└─┘ Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: └─┘

I. Пособия по временной нетрудоспособности:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

II. Пособия по беременности и родам:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности:

Справка о постановке на учет ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

в медицинские организации от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в ранние сроки беременности └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Справка │ │ ф. N 24 │ │ ф. N 25 │ │ ф. N 26 <*>

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<*> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка,

умершего на первой неделе жизни

<4> Свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

рождении ребенка от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<5> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

о неполучении пособия от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Решение об усыновлении от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

на воспитание в приемную семью от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

Свидетельство о рождении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(усыновлении) ребенка, от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

за которым осуществляется └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

уход

Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<6> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)

┌─┐

предыдущего ребенка (детей) │ │

└─┘

либо свидетельство о его ┌─┐

(их) смерти │ │

└─┘

Справка о неполучении пособия:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ от отца │ │ от матери │ │ от обоих от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ родителей └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┐ от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<7> Справка о неполучении пособия ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по другим местам работы от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ В зоне с льготными

│ │ Постоянное │ │ Работа │ │ В зоне с правом │ │ В зоне │ │ социально-экономическими

└─┘ проживание └─┘ └─┘ на отселение └─┘ отселения └─┘ условиями

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования

Российской Федерации данных, указанных в заявлении

┌────────────┐ Дата подачи ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись заявителя/его │ │ заявления │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

уполномоченного представителя │ │ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└────────────┘

<8> Наименование работодателя заявителя Тип занятости работника

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ │ Внешнее

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┘ место └─┘ совместительство

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ работы

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││ ┌─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││││││││││││ └─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС нетрудо- │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ ИНН нетрудо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

способного └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ способного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<9> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │, │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │

годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<10> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии

┌─┐

с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

<**> расчетный период с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘ <**> число календарных дней, приходящихся на период, за который └─┘

┌─┬─┬─┐

учитывается заработная плата │ │ │ │

└─┴─┴─┘

--------------------------------

<**> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из

должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания

(вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ)

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

<11> Неполное рабочее время │ │ Размер ставки │ │.│ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Должностной оклад (тарифная ставка) │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп.

<12> Сведения о среднем заработке ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп.

Приказ о предоставлении отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по уходу за ребенком от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата начала отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ отпуска │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<13> Период простоя:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

работником в руб. коп.

период простоя

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

работником в руб. коп.

период простоя

<14> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности

не назначается

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─────────────────────┐

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │ │ │

└─┘ │ │

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │

подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │

уполномоченного представителя): │ │

__________________________________________________________________________ │ │

__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │

│ подпись │

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │

страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены

__________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную

организацию.

<2> Заполняется, если получателем пособия является иностранный

гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на

территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной

нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или

профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого

отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная

строка не заполняется.

<3> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию

почтовой связи.

<4> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка

консульским учреждением Российской Федерации.

<5> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка

компетентным органом иностранного государства.

<6> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка

компетентным органом иностранного государства.

<7> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

<8> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной

нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в

территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по

месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и

документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида

пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется

работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

<9> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года)

на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14

Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1,

ст. 1816; 2009, N 7, ст. 781, N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969, N 50,

ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208, N 27, ст. 3880, N 49, ст. 7017, ст. 7057).

<10> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи

3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в

Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления

пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном

социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст.

1208).

<11> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе)

для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение

проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя

знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.

<12> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах,

данная строка не заполняется.

<13> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до

периода простоя и продолжающейся в период простоя.

<14> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9

Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.

┌─┐ ┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐

└─┘ └─┘ │││││││││││││││ └─┘