Оборотная сторона

(оборотная сторона)

13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых

в России: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

14. Дата выезда из России: "__" _________ 20__ года

15. Цель поездки: _________________________________________________________

туризм, командировка, частная

16. Адрес места жительства в стране пребывания: ___________________________

адрес и телефон

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года

18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут

следования: _______________________________________________________________

Сведения о законном представителе либо представителе:

----------------------------------

19. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

20. Год, число, месяц рождения: ____________________ 21. Пол: _____________

22. Место рождения: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

республика, край, область, населенный пункт

23. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________

индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

24. Гражданство: _______________________________

25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного

представителя либо представителя:

серия _______ номер ___________ выдан "__" _____________ 20__ года

___________________________________________________________________________

указать, кем выдан

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ

ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА

ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя, его законного представителя, либо представителя

_________ Дата: "__" ___ 20__ года

Дата приема документов: "__" ________ 20__ года М.П.

Регистрационный номер: _____________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

Должностное лицо, принявшее решение о выдаче

свидетельства: ______________________________

должность, Ф.И.О.,

подпись и дата

Выдано свидетельство:

серии ___________ номер __________ Дата выдачи "__" _______ 20__ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" _____ 20__ года

Должностное лицо, выдавшее

свидетельство/уведомление

об отказе в выдаче свидетельства

(ненужное зачеркнуть) ___________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата

Лицо, получившее свидетельство/

уведомление об отказе в выдаче

свидетельства (ненужное зачеркнуть) ___________________________________

Ф.И.О., подпись, дата