Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МИД России от 28.06.2012 N 10304 (ред. от 19.10.2015) "Об утверждении Административного регламента Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или...

Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства иностранных дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

дипломатическими представительствами

или консульскими учреждениями

Российской Федерации либо

представительствами МИДа России,

находящимися в пределах приграничной

территории, в том числе в пунктах

пропуска через Государственную границу

Российской Федерации, временного

документа, удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации

и дающего ему право на въезд

(возвращение) в Российскую Федерацию,

утвержденному приказом МИД России

от 28.06.2012 N 10304

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МИД России от 19.10.2015 N 19794)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление о выдаче свидетельства

на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

___________________________________________________________________________

(наименование загранучреждения или представительства)

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________ Место

____________________________________________________________ для фотографии

2. Число, месяц и год рождения: ___________________________________________

3. Пол: ___________

4. Место рождения: ________________________________________________________

республика, край, область, населенный пункт

5. Гражданство: ___________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) в России __________________________________

индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

7. Адрес фактического проживания в России: ________________________________

республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

8. Последнее место работы в России: _______________________________________

___________________________________________________________________________

должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,

учреждения, организации

9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за

пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем

(при их наличии), либо срок действия которого истек, либо который стал

непригодным для использования или его владельцу отказано в оформлении

(выдаче) паспорта в связи с наличием оснований для временного ограничения

его права на выезд из Российской Федерации:

серия _______ номер _______ выдан "__" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________

указать, кем выдан

10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность

заявителя за пределами территории Российской Федерации либо причины, по

которым этот документ стал непригоден для использования: __________________

___________________________________________________________________________

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с

заявителем), внесенные в утраченный основной документ, удостоверяющий

личность заявителя за пределами территории Российской Федерации либо в

документ, срок действия которого истек или который стал непригодным для

использования:

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения

12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

Приложение N 2. Информация о месте нахождении, справочных телефонах представительств Министерства иностранных дел Российской Федерации, находящихся в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации Оборотная сторона