Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу места ее осуществления, указанному в лицензии

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с прекращением

лицензируемого вида деятельности по адресу места

ее осуществления, указанному в лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица; фамилия, имя и отчество <*> индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 1, 8 статьи 18 Федерального закона от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

переоформить лицензию _______________________ на осуществление деятельности

(дата, номер лицензии)

__________________________________________________________________________,

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу(ам)

места ее осуществления, указанным в лицензии: _____________________________

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым

прекращена деятельность)

с _________________________________________.

(дата, с которой фактически прекращена

деятельность)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за переоформление лицензии ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа)

Приложение согласно описи.

_______________________ ______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)

М.П.