Приложение N 15. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (Форма)

______________________________________

(наименование юридического лица,

______________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального

______________________________________

предпринимателя или гражданина)

ВЫПИСКА N _____

по состоянию на "__" _________ 20__ г.

из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(вид деятельности)

согласно реестру лицензий _________________________________________________

(вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________

(наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

________________________________, идентификационный номер налогоплательщика

ИНН _______________________________________________________________________

предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом

_______________________________________________ от __________ N ___________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных

подразделений) ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________

___________________________________________________________________________

в соответствии с _________________________________________________ лицензия

переоформлена, в связи с __________________________________________________

(основание)

в соответствии с _________________________ действие лицензии приостановлено

(основание)

на срок с "__" _______________________ г. по "__" ______________________ г.

в соответствии с ___________________________ действие лицензии возобновлено

(основание)

с ________

в соответствии с ____________ действие лицензии прекращено с ______________

(основание) (указать дату)

в связи с __________________

(причина)

дата последней проверки лицензиата ____________________________________

нарушения лицензионных требований _____________________________________

(дата и номер документа о привлечении

лицензиата к административной

ответственности)

_____________________ _____________________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

дата выдачи