Приложение N 16. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,

N ______________, выдано "__" ______________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N __________

_____________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.